吸取简易精神状态检查量表、常识-记忆力-注意力测验和长谷川痴呆量表的优点而形成的痴呆筛查量表。易于掌握，操作简便，可接受性高。
- （第1题）现在是哪一年
- （第2题）现在是几月份
- （第3题）现在是几日
- （第4题）现在是星期几
- （第5题）这里是什么市（省）
- （第6题）这里是什么区（县）
- （第7题）这里是什么街道（乡、镇）
- （第8题）这里是什么路（村）
- （第9题）取出五分硬币，请说出其名称
- （第10题）取出钢笔套，请说出其名称
- （第11题）取出钥匙圈，请说出其名称
- （第12题）移去物品，问“刚才您看过哪些东西”（五分硬币）
- （第13题）移去物品，问“刚才您看过哪些东西”（钢笔套）
- （第14题）移去物品，问“刚才您看过哪些东西”（钥匙圈）
- （第15题）一元钱用去7分，还剩多少
- （第16题）再加7分，等于多少
- （第17题）再加7分，等于多少
- （第18题）请您用右手拿纸（取）
- （第19题）请将纸对折（折）
- （第20题）请把纸放在桌子上（放）
- （第21题）请再想一下，让您看过什么东西（五分硬币）
- （第22题）请再想一下，让您看过什么东西（钢笔套）
- （第23题）请再想一下，让您看过什么东西（钥匙圈）
- （第24题）取出图片（孙中山或其他名人），问“请看这是谁的像片？”
- （第25题）取出图片（毛泽东或其他名人），问“请看这是谁的像片？”
- （第26题）取出图片，让被试者说出图的主题（送伞）
- （第27题）取出图片，让被试者说出图的主题（买油）
- （第28题）我国的总理是谁
- （第29题）一年有多少天
- （第30题）新中国是那一年成立的