反复摸门框、转头、耸肩，或者一个动作做了还要再做，单看录像很难判断属于抽动还是强迫。动作发生前后的体验，往往比动作看起来像什么更有解释力。美国疾控中心也提醒，复杂抽动和强迫行为有时很难区分。[1]
抽动常伴有一种先兆感觉：局部发紧、发痒，或身体里有股催促动作的冲动，完成后暂时舒服一些。有些人能够短时间抑制抽动，但会感到内在紧张。欧洲抽动评估指南强调，这些特点在不同患者身上并不一致，也与年龄等因素有关。[2] 孩子在诊室里暂时没有动作，或者说不清身体哪里难受，都不足以推翻已经存在的抽动表现。能暂时停下，也不能说明孩子平时在故意做动作。
强迫行为则需要了解它与担忧、侵入性想法或固定规则的关系。反复摸门框的孩子，可能担心不这样做家人就会出事；也可能说，必须摸到某个次数才算完成。有些强迫行为在头脑里进行，例如反复默念或检查自己的记忆，外人只能看到停顿，未必看见一个明显动作。[1]
“感觉不对劲”会让区分变得复杂
抽动和强迫并没有一条“身体不适归抽动、害怕出事归强迫”的简单分界。有些人反复触碰或左右对称地做动作，只为消除不完整、不对劲的感觉；复杂抽动也可能带有固定次数和“做到刚刚好”的特点。欧洲指南专门讨论了这类抽动相关现象，它们与强迫行为可以非常相似。[2]
假如孩子反复抬手碰桌角，评估人员需要听他描述动作即将发生时的体验：哪里难受，脑中有没有预期会发生的事，完成动作后哪一部分缓解了。若他说不清，就保留“不清楚”，结合病程、其他动作或发声、家属观察继续判断。用成人的解释替孩子补全一个害怕的后果，会把访谈带向预设答案。
两类困难可以同时存在
美国神经病学学会的抽动指南明确要求，对有抽动的人评估共存的强迫症。已有抽动诊断，并不会让后续的反复检查、仪式或侵入性想法自动获得解释。[3]
如果孩子的眨眼不太影响生活，却每天被睡前的检查和重复动作拖延很久，评估不能只围绕最显眼的眨眼展开。两类表现各自占用的时间、带来的不适、对睡眠和上学的影响，都应分开了解。这样也能避免把一种表现的改善，写成所有困难都在好转。
量表在这里有明确分工。耶鲁综合抽动严重程度量表YGTSS评估运动与发声抽动的数量、频率、强度、复杂程度及干扰等情况。[4] 儿童耶鲁—布朗强迫量表CY-BOCS则以半结构化访谈评定儿童青少年的强迫症状严重程度。[5] 前者较高，不能说明某个具体动作一定属于抽动；后者较高，也不能替代对动作性质的临床判断。
实际访谈中，孩子和家属未必会用同一种语言描述困难。家属可能关心动作是否引人注意，孩子更在意身体的不舒服，或害怕不完成仪式会出现后果。把这些担忧分别写清，专业人员才能判断哪些表现需要进一步鉴别，哪些已经明显影响生活。对暂时难以归类的动作，可以先描述其出现情境、伴随体验和影响，保留判断余地，交由有相关经验的儿童精神科或神经专科继续评估。
参考资料
- CDC. Other Concerns and Conditions of Tourette Syndrome. https://www.cdc.gov/tourette-syndrome/other-concerns/
- Szejko N, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0. Part I: assessment. 2022. https://link.springer.com/article/10.1007/s00787-021-01842-2
- Pringsheim T, et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. 2019. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6537133/
- Leckman JF, et al. The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. 1989. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2768151/
- Scahill L, et al. Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9183141/