交班本里写着“今天情绪不好，不配合活动”，下一班很难据此提供帮助。老人说了什么，工作人员看见了什么，活动是否符合他的偏好，有哪些健康情况需要进一步核对，这些内容更适合进入心理关怀记录。
心理关怀记录用于延续日常支持，不承担医疗诊断。本文人物、机构、日期、原话及过程均为模拟教学例。示例供养老机构社工、活动人员和护理协作团队参考；实际分工应与工作人员能力和机构制度一致。
一份填写完整的关怀记录
机构及记录编号：示例颐和照护站，关怀记录E017-0903。服务对象：住民E017，78岁，使用编号代替公开姓名。记录人员：社工甲。记录时间：2026年9月3日15:00—15:25。地点：活动厅门口及相邻安静会客区。本次缘由：活动人员反馈E017连续两次未参加合唱，邀请社工了解其意愿。
信息来源：本人当面表达、社工现场观察、当日活动人员的情况说明。活动人员所说的“连续两次未参加”注明为转述，未用记忆补写更早的次数。本人同意进行简短交流，并同意工作人员为后续服务保留必要记录；本次不录音。
本人表达：“大厅太吵，今天不想唱歌。”“想跟女儿说说这个星期的事。”询问还有什么希望工作人员帮忙时，他表示可以在安静处坐一会儿，不希望组织其他住民来劝他参加。
现场观察：社工见其在活动厅门口停留约两分钟后返回座位；转到会客区后，能够围绕当日活动进行交谈。没有据此填写“无认知问题”或“心理状态正常”，因为本次没有进行相应评估。
需要核对的事项：活动厅噪声是否影响交流，现有活动形式是否符合本人兴趣。听力及其他身体原因尚未核实，社工未作判断。本人希望由护理人员了解交流环境和听取情况，社工将此请求交给当班护士。
虚构案例 · 把事实与解释分栏
| 记录类别 | 本例内容 |
|---|---|
| 本人原话 | 大厅太吵，今天不想唱歌 |
| 现场观察 | 在门口停留约2分钟后返回座位 |
| 待核对解释 | 噪声是否影响交流；尚未核实 |
| 协商行动 | 到安静处交流，按本人意愿约家属通话 |
同一件事的原话、观察、推测和行动应分别记录；推测不能在交班时变成诊断。
商定目标与行动：本周尝试一次15分钟的广播话题交流，由本人选择内容；依其意愿协助约定与女儿通话的时间，电话内容由本人决定。社工向活动人员交代“不参加合唱”的当日选择，不要求其补签到，不把缺席作为服务态度评价。
本次回应：E017同意次日下午再试短时交流，并希望在饭后进行。社工确认预约可以取消。离开会客区时，他选择回房休息；记录到此，不补写当晚睡眠或情绪变化。
后续与交接：社工甲于9月4日开展约定交流，9月6日询问安排是否合适；当班护士核对需要关注的健康及沟通条件。记录仅向承担相应照护工作的人员开放，普通活动签到表不附本次谈话内容。复核：社工负责人乙于9月3日17:00核对来源与责任分工；医疗相关事项仍由相应专业人员评估。
一周后的记录如何续写
9月4日，E017同意并参加了15分钟广播话题交流，话题由本人选择。9月6日，他表示小范围交流可以继续，但仍不想参加合唱。两条记录说明他对形式的偏好更加清楚，不能直接推出孤独感或抑郁症状已经改善。
9月10日安排再次交流，活动人员未见其到场，暂未核实原因。交班记录写“当日未参加，原因待核对；由社工在下一次合适接触时询问”，不直接写“拒绝服务”。如果后续才得知当天就医，应补充来源和获知时间，保留原记录及补记痕迹，避免把后来知道的情况改写成当时已经掌握。
虚构案例 · 不把单次参与写成持续改善
- 9月3日 · 了解偏好
本人选择安静交流与家属通话 - 9月4日 · 短时交流
完成15分钟广播话题交流；本人同意 - 9月6日 · 复核安排
表示可继续小范围交流，不参加合唱 - 9月10日 · 保留未完成项
当日未参加，原因未核实；不记为拒绝服务
时间线展示服务记录的连续性，不能据此证明心理症状改善或排除健康问题。
记录表还可以保留“本人希望怎样称呼”“是否愿意家属参与”“适合交流的语言和方式”等稳定偏好。每次重新抄一遍完整生活史，会增加不必要的信息暴露，也不利于交班人员找到当日变化。稳定资料放在相应档案，当次记录写与服务有关的更新。
案例一：不参加节庆活动的原因，需要由本人说明
模拟住民沈女士的丈夫在两个月前去世。中秋活动当天，她拒绝合影，工作人员起初准备记录“情绪低落，缺少集体归属感”。社工在她愿意谈话的情况下了解到，她与丈夫往年习惯在这一天看旧相册，不想让自己的眼泪出现在机构宣传照片里。
双方商定当天下午留一段不受打扰的时间，她可以自己翻相册，也可随时邀请工作人员陪伴；照片使用继续遵循本人意愿。记录写明她希望保留的节日习惯、拒绝的是合影而非所有接触，以及她接受了哪一种安排。护理同事另行了解饮食、睡眠等实际变化，持续困难再与她商量专业支持。
一周后，沈女士自愿参加了一次园艺活动，仍不愿合影。总结保留这两个选择，没有把“参加园艺”写成哀伤结束。其女儿希望获得所有谈话内容，工作人员与沈女士核对可共享范围后，仅沟通商定的陪伴安排，不把私人回忆全文转发到家属群。
案例二：突然的变化不能全部归入情绪问题
模拟住民何先生平时能独立找到餐厅，某日上午却反复问自己在哪里，回答明显较前一天迟缓。活动人员停止原定的小组任务，陪同其等待当班护理人员接手，说明何时发现变化、与平日有何不同、本人说过什么。
记录分别写“10:05发现找不到熟悉的餐厅”“10:10通知当班护士”“医疗评估后续情况待回传”，并标明观察者。原因尚不清楚时，不填“老年痴呆加重”“心理干预后恢复正常”。是否需要进一步紧急医疗处理由相应专业人员结合现场情况决定，日常心理关怀安排随评估结果调整。
NICE谵妄指南提醒长期照护场景关注数小时或数日内新出现的认知、行为及身体功能变化，并记录、安排适当评估。这个例子借鉴的是及时识别变化和交接的原则，照护记录本身不能作出谵妄诊断。
参考资料与使用说明
NICE养老机构心理福祉质量标准强调按个人需要和偏好提供有意义的活动，并让本人参与选择。本文据此设计活动选择、拒绝和复核字段。NICE QS50：参与有意义的活动
第二个案例对突然变化的处理说明参考NICE相关建议1.3、1.5及1.6；具体临床评估应由具备相应能力的人员完成。NICE CG103：谵妄预防、诊断与管理