有人愿意讨论失眠和情绪，却不愿让亲友知道自己正在接受精神健康服务；也有人已经规律复诊，仍觉得有了诊断就不值得被信任。求助发生了，并不代表与疾病身份有关的羞耻和自我否定已经减轻。
在精神康复工作中，这类体验常被放在“病耻感”下理解。它包含的内容比羞耻情绪更广：社会对精神疾病的负面看法、实际或预期中的歧视，以及一个人怎样看待患病的自己。世界卫生组织指出，担心被排斥和歧视会阻碍人们使用精神健康服务，服务环境本身也可能存在污名。[1]
同样不愿参与，背后的判断可以很不一样
例如，患者不愿参加康复活动，可能是怕遇到熟人，也可能认定自己患病后已没有能力参与；还有人曾在类似活动中被轻视。这些情况需要分别了解。前一种涉及身份被他人知道的担忧，第二种把负面判断用到了自己身上，第三种则有具体的不良经历。
内化病耻感发生在负面看法被用于评价自己时。一个人知道社会存在偏见，与他也认同这些偏见、据此限制自己的生活，存在差别。比如，担心面试者因病史拒绝自己，是对外界反应的预期；尚未尝试就认为自己患过病，必然做不好任何工作，则包含了对自身能力的否定。
两种情况也可能同时存在。评估中既要理解患者怎样看待自己，也要认真了解他遭遇过什么。把受到歧视后的退缩都解释成认知偏差，会遗漏现实中需要改变的待遇与环境。
此外，少出门、少说话还可能与症状、精力、药物体验、交通条件或活动本身是否合适有关。一次缺席提供的信息很有限；患者对活动的期待、顾虑和以往经历，才有助于说明他为什么没有来。
ISMI能让哪些体验被说出来
精神疾病内化病耻感量表 ISMI 的原始版本包含29个条目，由研究者与有精神疾病经历的人共同参与开发。它关注疏离感、对负面刻板印象的认同、感知到的歧视、社会退缩，以及对病耻感的抵抗。[2]
这些内容与一般症状量表有不同用途。症状减轻以后，一个人仍可能觉得自己与其他人隔着距离，或者认为婚恋、工作和独立生活已经不再属于自己。ISMI能够帮助谈话进入这些体验，补充症状严重程度之外的信息。
解释结果时，各部分的内容比单独一个总分更有启发。感知歧视较突出，可以继续了解具体场合与对待方式；刻板印象认同较突出，则需要了解患者把哪些关于精神疾病的说法用到了自己身上。病耻感抵抗涉及在这些压力下仍能保持自我价值的部分，也值得听取。量表得分无法替代对歧视事件的具体核实，访谈中的认真倾听同样重要。
中文研究也支持把内化病耻感与抵抗病耻感分别理解。2015年发表的一项研究对160名精神科门诊患者进行了中文版验证：精神病性与非精神病性障碍两组患者的内化病耻感得分存在差异，抵抗病耻感的得分却没有出现相应组间差异。[3] 因此，评估时也值得分别了解患者承受的污名，以及他怎样抵抗这些看法。
评估结果还会影响工作人员怎样邀请患者接受帮助。如果他担心病史泄露，解释谁能看到信息、活动中是否需要介绍病史，比泛泛鼓励更贴近问题。如果他认为自己毫无能力，谈话则可以从他目前仍在承担的生活事务，以及希望恢复的事情开始。
公开病史也不应被当成康复程度的证明。患者可以选择在合适的人和场合寻求支持，同时保留不向其他人披露的决定。服务安排能够尊重这种选择，求助就少了一项额外负担。
参考资料
- World Health Organization. Knowledge is power: tackling stigma through social contact, 2022. 世卫组织说明
- Ritsher JB, Otilingam PG, Grajales M. Internalized stigma of mental illness: psychometric properties of a new measure. Psychiatry Research, 2003. 原始研究摘要
- Lien YJ, et al. Internalized stigma and stigma resistance among patients with mental illness in Han Chinese population. Psychiatric Quarterly, 2015. 原始研究摘要